9:31 11.11.2021
Щоб запобігти несприятливим подіям, необхідно забезпечити ефективний контроль ризиків, що спрямований на безпосередні, основні і кореневі причини.
- Безпосередні причини: агенти травми або погіршення стану здоров’я (лезо, речовина, пил і т. д.);
- Основні причини: небезпечні дії та небезпечні умови (знято огорожу, відключено вентиляцію і т. д.);
- Кореневі причини: невідповідність через яку з’являються всі інші невідповідності, часто віддалені у часі і просторі від несприятливої події (наприклад, нездатність визначити потреби у навчанні і оцінити компетентність, низький пріоритет віддається оцінці ризику і т. д.).
Кожне доміно символізує несправність, невідповідність або помилку, яка може поєднуватися з іншими несправностями і помилками, викликаючи несприятливу подію.
Робота з безпосередньою причиною може запобігти лише її послідовності. Робота з усіма причинами, особливо з кореневими причинами, може запобігти цілому ряду несприятливих подій.
