Проект видавничого дому «МЕДІА-ПРО»

Пора б уже схаменутися… (аналіз нещасного випадку на виробництві від експерта журналу «Охорона праці і пожежна безпека»)

ПІДПИСАТИСЯ НА РОЗСИЛКУ НОВИН

Ви ще не отримуєте професійні новини від нашого порталу
для спеціалістів з охорони праці і пожежної безпеки?

Ми надсилаємо нашим відвідувачам корисні та цікаві статті
й актуальні новини. Абсолютно безкоштовно та без спаму.

Долучайтеся до кола найкращих професіоналів!

У квітні поточного року в ТОВ «Ш» під час експлуатації виробничого обладнання через відсутність захисного огородження втратив кисть правої руки 23-річний верстатник, а вже в червні тут через аналогічне порушення вимог безпеки без кисті лівої руки залишилася 61-річна складальниця.

Чому директор не подбав про обладнання верстатів захисними огородженнями? Чи, бува, не тому, що був упевнений у своїй безкарності?

Оскільки обставини та причини нещасного випадку, який стався з молодим робітником, були описані в матеріалі, опублікованому в сьомому номері нашого журналу, розповімо про обставини другої надзвичайної події

Відомості про потерпілу

Складальниця Л., 1958 р. н. Загальний стаж роботи — 32 роки та 10 місяців, зокрема в ТОВ «Ш» — 9 місяців, за професією складальниці — 9 днів. Вступний інструктаж з охорони праці пройшла 20 вересня 2016 р., позаплановий — 10 червня 2017 р., однак при цьому відомча інструкція не містила вимог охорони праці, яких мала дотримуватися робітниця під час експлуатації обладнання.

Медичний огляд пройшла 19 вересня 2016 р.

Навчання за професією, а також з питань з охорони праці та первинний інструктаж на робочому місці не проходила.

Внаслідок нещасного випадку отримала травматичний відрив лівої кисті.

Характеристика підприємства та місця, де стався нещасний випадок

Нагадаємо читачам, що ТОВ «Ш» створено на базі дільниці з виробництва шпону, яка була структурним підрозділом одного з колишніх домобудівних комбінатів. До складу товариства входять два виробничі цехи, складські приміщення, майданчики для зберігання сировини та готової продукції, вантажопідіймальний кран, трансформаторна підстанція.

Основним видом діяльності ТОВ «Ш» за КВЕД-2010 є виробництво фанери, деревних плит і панелей шпону.

Загальна чисельність працівників —76 осіб. Режим роботи підприємства встановлений «Правилами внутрішнього трудового розпорядку», затвердженими 21 лютого 2017 р. Підприємство працює в три зміни, за винятком цеху лущення шпону № 2, складу сировини та механічної служби, які працюють в одну зміну.

В цеху з виготовлення шпону працює 51 особа.

Нещасний випадок стався під час експлуатації клеєнамазувального верстата КВ-13-18, встановленого в одному приміщенні з клеєзмішувальною машиною, під час подачі клею до вальців в ручному режимі.

Зазначене обладнання виготовлене у 1985 році на Ярославському верстатобудівному заводі. Призначене для двохстороннього нанесення клею. Довжина верстату— 1740 мм, ширина — 840 мм, висота — 1480 мм.

По довжині верстата розміщено чотири горизонтальні вальці: 2 нижні та 2 верхні. Металеві дозуючі вальці по горизонталі прилягають до клеєнамащувальних прогумованих вальців. Клей заливається вручну між верхніми дозуючим та клеєнамащувальним гумованими вальцями та в піддон, який розміщений під нижніми вальцями.

У верхній частині верстату з лівої сторони з боку подачі заготовок встановлена кнопка пуску та кнопка зупинки. З цього ж боку, у верхній частині по всій довжині верстата знаходиться трос аварійної зупинки. Ззаду верстата, з правого боку по ходу знаходиться аварійна кнопка зупинки. На верстаті відсутнє захисне огородження вальців.

На підприємстві немає експлуатаційної та технічної документації на це обладнання, не розроблена інструкція щодо його безпечної експлуатації.

Виробничими процесами в першу зміну керує начальник виробництва, в другу та третю зміну — майстри. Контроль за технічним станом верстатів здійснює інженер-механік товариства, який їх обслуговує і ремонтує в разі потреби.

ВИСНОВКИ ЕКСПЕРТИЗИ

За висновками технічної експертизи, клеєнамащувальний верстат КВ-13-18 експлуатувався з порушенням вимог нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, зокрема:
1. Не було розроблено технологічну інструкцію процесу виконання робіт, в якій повинні бути передбачені заходи із запобігання дії на працівників шкідливих і небезпечних чинників (порушення вимог п. 6.1.2. НПАОП 20.0-1.02-05 «Правила охорони праці в деревообробній промисловості»).
2. Подача клею до вальців здійснювалася ручним способом (порушення вимог п. 5.15.1 ГОСТ 12.2.026.0-93 «Оборудование деревообрабатывающее. Требования безопасности к конструкции»).
3. Вальці верстата не були обладнані дозувальними пристроями, які б запобігали розбризкуванню клею і попаданню його на працівника (порушення вимог п. 6.5.87 НПАОП 20.0-1.02-05).
4. На верстаті зі боку подачі матеріалу демонтовано огородження, яке мало би виключати можливість попадання і затягування рук працівника вальцями, що обертаються (порушення вимог п. 5.15.4 ГОСТ 12.2.026.0-93).
5. Пусковий пристрій верстата клеєнамащувального КВ-13-18 не був зблокований з огородженням вальців (порушення вимог п. 6.5.88 НПАОП 20.0-1.02-05).

Як це було

21 червня 2017 р. о 16:00 складальниця Л. прийшла на роботу в другу зміну на дільницю, на свої робоче місце. Разом з нею на зміну заступили вентильові гідравлічного преса (вентильовий — робітнича професія у ТОВ «Ш» — прим. автора) Н., Б. та майстер зміни  — керівник робіт, що виконувалися на дільницях цеху, К. Переодягнувшись у спецодяг, Л., Н., та Б. приступили до виконання своїх обов’язків.

В обов’язки складальниці Л. входило: приготування в електроміксері клеєвого розчину, який потім (після увімкнення верстата) за допомогою відра необхідно було заливати на верхні вальці та в піддон нижніх вальців, а також регулювання вальців на відповідну товщину заготовок.

Після налагодження верстату, складальник подає заготовлені листи шпону відповідних розмірів через вальці верстата на прийомний стіл, а вентильові гідравлічного преса набирають з промащених клеєм листів шпону на складальному столі по 7 деталей та вкладають їх до гідравлічного преса для гарячого пресування.

О 16 год. 40 хв. Н. та Б., приготувавши необхідний для подальшої обробки шпон, стали чекати, поки складальниця налагодить та запустить в роботу обладнання. Л. тим часом набрала з міксера клей до відра, яке поставила перед верстатом. Після цього за допомогою кнопки пуску, яка розташована зліва на передній верхній частині станини верстата, увімкнула його та зігнулась, щоб правою рукою взяти відро з клеєм і залити його між верхні вальці. Оскільки при цьому складальниця лівою рукою оперлася на станину верстата, то при нагинанні її кисть сковзнула зі станини та потрапила між неогородженими вальцями, що оберталися, внаслідок чого була між них затягнута.

Відчувши нестерпний біль, жінка вільною рукою натиснула кнопку «Стоп» та стала кликати на допомогу. До місця нещасного випадку прибігла майстер зміни К., фінансовий директор Х. та інші працівники цеху, яким вдалося звільнити понівечену руку потерпілої з вальців. Постраждалій було надано домедичну допомогу та її було доправлено до лікарні.

Офіційні висновки

Обстеживши разом з фахівцями експертно-технічного центру виробниче обладнання, під час експлуатації якого стався нещасний випадок, комісія із спеціального розслідування, до складу якої увійшли головний державний інспектор управління Держпраці в області (голова), начальник відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійних захворювань, головний спеціаліст з питань використання трудових ресурсів і охорони праці управління праці та соціального захисту населення місцевого органу влади, інженер з охорони праці ТОВ «Ш», уповноважена працівниками товариства особи з питань охорони праці — члени комісії, дійшли висновку, що причинами нещасного випадку є:
1. Експлуатація клеєнамащувального верстата КВ-13-18, який не відповідав вимогам нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки (не був обладнаний захисними огородженнями небезпечних зон робочих органів — вальців), що не виключило можливість контакту працівниці з рухомими частинами.
2. Допуск працівника до експлуатації та обслуговування клеєнамащувального верстату КВ-13-18 без навчання за професією, попереднього навчання та інструктажу з питань охорони праці.
3. Незабезпечення функціонування системи управління охороною праці (СУОП).

ВИСНОВКИ КОМІСІЇ

Відповідальними за нещасний випадок особами комісія із спеціального розслідування визнала:
1. Директора ТОВ «Ш», який не забезпечив виконання розроблених комісією заходів щодо усунення причин попереднього нещасного випадку, що стався 5 квітня поточного року, функціонування СУОП, чим порушив вимоги ст. 13 Закону України «Про охорону праці».
2. Інженера-механіка товариства, який допустив експлуатацію клеєнамащувального верстата КВ-13-18, що не відповідав вимогам нормативно-правових актів з охорони праці, без експлуатаційної документації, чим порушив вимоги пунктів 3.2.1, 3.2.2, 5.1.35 Правил охорони праці в деревообробній промисловості та пунктів 2.1, 2.6, 2.9, 2.16, 2.20 Посадової інструкції інженера-механіка.
3. Начальника виробництва, який не забезпечив встановленого порядку допуску до експлуатації обладнання підвищеної небезпеки працівника, який би мав відповідну професійну підготовку, пройшов навчання та перевірку знань з питань охорони праці. Крім цього, зазначений посадовець провів з Л. інструктаж, який не містив вимог безпеки, яких мала дотримуватися складальниця, чим порушив вимоги пунктів 3, 5, 8 Посадової інструкції начальника виробництва.
4. Майстра виробничої дільниці, яка не провела зі складальницею Л. первинного інструктажу з охорони праці, допустила до виконання робіт на верстаті без відповідного навчання та перевірки знань з питань охорони праці, чим порушила вимоги пунктів 1.11, 1.18, 3.5 Посадової інструкції майстра, пунктів 3.16, 6.4, 6.8 Типового положення про порядок проведення навчання та перевірки знань з питань охорони праці та п. 7.4.1 Правил охорони праці в деревообробній промисловості.

З метою недопущення аналогічних випадків у майбутньому, комісія із спеціального розслідування розробила такі заходи:

№ з/п

Найменування заходів

Термін виконання

Виконавець

1

2

3

4

1

Заборонити експлуатацію верстатів, що не обладнані захисними огородженнями небезпечних зон робочих органів та деталей і приводів верстатів

З 26.07.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

2

Заборонити допуск працівників до експлуатації та обслуговування верстатів без відповідної професійної підготовки та проведення інструктажу, навчання і перевірки знань з питань охорони праці

З 26.07.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

3

Забезпечити функціонування системи управління охороною праці

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

4

Розробити та затвердити інструкції з охорони праці щодо безпечної експлуатації та обслуговування верстатів

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

5

Переглянути інструкцію № 47 з охорони праці для складальника, затвердженої наказом директора від 12 березня 2015 р. № 81та привести її у відповідність до НПАОП 0.00-4.15-98 (внести вимоги щодо охорони праці, дотримання яких входить до обов’язків працівника)

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

6

Провести з працівниками підприємства позаплановий інструктаж з питань охорони праці

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

7

Директору товариства, начальнику виробництва, інженеру-механіку та змінним майстрам пройти позачергове навчання та перевірку знань з питань охорони праці

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

8

Обставини та причини нещасного випадку обговорити на засіданні адміністрації підприємства

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

9

Посилити контроль за виконанням посадових обов’язків спеціалістами та працівниками підприємства

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

10

Виконати заходи, що були запропоновані комісією із спеціального розслідування аналогічного нещасного випадку, що стався 5 квітня 2017 р. з верстатником М.

До 10.08.2017 р.

Директор ТОВ «Ш»

А тепер давайте проаналізуємо висновки комісії та ситуацію в цілому.

Сам — нероба, а інших звинувачує

На думку автора, серед зазначених комісією відповідальних осіб, за логікою, мало бути прізвище інженера з охорони праці ТОВ «Ш», який зобов’язаний був здійснювати відомчий контроль за станом охорони праці на виробництві. В цьому випадку він має право видати інженеру-механіку чи начальнику виробництва припис щодо необхідності обладнання рухомих частин робочих органів фатального верстата захисним огородженням, заборонивши на час приведення у відповідність з вимогами безпеки обладнання його експлуатацію.

Крім цього, зазначений фахівець мав повне право подбати про відсторонення складальниці Л. від експлуатації верстата, оскільки вона не мала професійної освіти, не пройшла навчання та перевірку знань з питань охорони праці і навіть первинного інструктажу. А інструкція, відповідно до якої постраждала нібито проходила позаплановий інструктаж, не містила в собі вимог безпеки, яких вона мала дотримуватися.

В разі невиконання зазначених у приписі вимог інженер з охорони праці мав право направити роботодавцю подання про притягнення до дисциплінарної відповідальності осіб, які порушують вимоги охорони праці.

Далі. Оскільки відповідно Положення про службу охорони праці до її функцій відноситься здійснення контролю за виконанням заходів, спрямованих на усунення причин нещасних випадків і професійних захворювань, приписів органів державного нагляду за охороною праці, то інженер з охорони праці товариства мав би відповідним чином діяти в зв’язку із невиконанням заходів, запропонованих комісією з розслідування нещасного випадку, який стався в квітні з молодим верстатником. Але він, з усього видно, в цьому плані палець об палець не вдарив. Це при тому, що в одному з пунктів зазначених заходів було записано: заборонити з 26 квітня 2017 р. експлуатацію верстатів, що не обладнані захисними огородженнями небезпечних зон робочих органів.

І ще. Оскільки інженер з охорони праці товариства разом з членами комісії підписав акт спеціального розслідування, то, виходить, що він цим самим (не вживши ніяких заходів з свого боку щодо усунення порушень вимог безпеки) у настанні нещасного випадку звинуватив свого керівника та інших посадовців. Але чи має він на це моральне право? І взагалі, чи логічно було у цьому випадку включати його до складу комісії? Ці питання є далеко не риторичними і потребують осмислення не тільки в управлінні Держпраці, яке створювало комісію, а й там, де розроблявся та затверджувався Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві.

До речі, про управління Держпраці. На думку автора, воно теж у цьому випадку не все зробило для того, аби запобігти трагедії. В зв’язку з наявними в товаристві порушеннями вимог нормативно-правових актів з охорони праці цей наглядовий орган звернувся до суду, щоб в примусовому порядку заборонити експлуатацію обладнання, що створювала реальну загрозу життю та здоров’ю працівників. Про це свідчить інформація, яка 16 травня цього року була розміщена на сайті управління Держпраці:

Рішенням суду зупинено роботу машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки, які створювали загрозу життю та здоров’ю працівників

Постанова окружного адміністративного суду набула законної сили стосовно застосування заходів реагування у сфері державного нагляду до ТОВ «Ш», яке займається виробництвом фанери, плит, шпону. Усі позовні вимоги управління Держпраці в області щодо зупинення експлуатації автонавантажувачів вилкових, вантажопідіймального крана, канатних електротельферів, ресиверів, а також виконання робіт з обслуговування та експлуатації котла парового та трубопроводу пари не навченими та не атестованими працівниками задоволенні в повному обсязі.

У судовому засіданні встановлено, що головним державним інспектором відділу нагляду в будівництві, котлонагляді на транспорті та зв’язку управління Держпраці під час планової перевірки виявлені суттєві порушення нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, які створювали загрозу життю та здоров’ю людей.

Зокрема, суб’єкт господарювання не утримував у справному стані та не забезпечував безпечну експлуатацію, технічне обслуговування, та ремонт машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки. Підприємством не було отримано відповідних дозволів від органів Держпраці на їх експлуатацію. Не було проведено технічне опосвідчення ресиверів, трубопроводів, котлів тощо.

Отож, якби у своєму зверненні до місцевої Феміди управління Держпраці включило до переліку об’єктів, роботу яких, на його думку, необхідно було заборонити в судовому порядку, ще й верстати, які не мали огороджень робочих органів (їх експлуатація, як ми вже знаємо, продовжувалася), то був би шанс запобігти каліцтву жінки. Бо ж навряд чи роботодавець ризикнув би конфліктувати з правосуддям…

Василь Куражинський, експерт з охорони праці

Джерело: журнал «Охорона праці і пожежна безпека»