Одной из задач страхования от несчастного случая является возмещение вреда, связанного с утратой застрахованными лицами заработной платы при выполнении трудовых обязанностей, предоставление им социальных услуг в связи с повреждением здоровья, а также в случае их смерти – осуществление страховых выплат нетрудоспособным членам их семей.
Что такое страховой случай и страховые выплаты
Обязательное предоставление страховых выплат при наступлении несчастного случая (далее – НС) предусмотрено прежде всего Законом № 1105.
Согласно ст. 28 Закона № 1105 страховыми выплатами являются денежные суммы, которые Фонд социального страхования от несчастных случаев (далее – ФСС НС) выплачивает застрахованному или лицам, имеющим на это право, в случае наступления страхового случая.
Страховым случаем является НС на производстве или профессиональное заболевание, повлекшие для застрахованного профессионально обусловленную физическую или психическую травму при обстоятельствах, с наступлением которых возникает право застрахованного лица на получение материального обеспечения и/или социальных услуг.
Несчастный случай или профессиональное заболевание, произошедшее в результате нарушения нормативных актов об охране труда застрахованным, также является страховым случаем. Профессиональное заболевание является страховым случаем также в случае его установления или выявления в период, когда пострадавший не состоял в трудовых отношениях с предприятием, на котором он заболел. (ст. 13 Закона № 1105)
Страховые выплаты состоят из:
- страховой выплаты утраченного заработка (или соответствующей его части) в зависимости от степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности (далее – ежемесячная страховая выплата);
- страховой выплаты в установленных случаях единовременного пособия потерпевшему (членам его семьи и лицам, находившимся на иждивении умершего);
- страховой выплаты пенсии по инвалидности потерпевшему;
- страховой выплаты пенсии в связи с потерей кормильца;
- страховой выплаты ребенку, родившемуся инвалидом вследствие травмирования на производстве или профессионального заболевания его матери во время беременности;
- страховых расходов на медицинскую и социальную помощь.
Кто имеет право на страховые выплаты от ФСС НС
В соответствии со ст. ст. 6 и 8 Закона № 1105 на страховые выплаты от ФСС НС имеют право:
1. Застрахованные физические лица, которые:
- работают на условиях трудового договора (контракта) или на других основаниях, предусмотренных законодательством о труде;
- ученики и студенты учебных заведений, клинические ординаторы, аспиранты, докторанты, привлеченные к любым работам во время, перед или после занятий; во время занятий, когда они приобретают профессиональные навыки; в период прохождения производственной практики (стажировки), выполнения работ на предприятиях;
- лица, содержащиеся в исправительных, лечебно-трудовых, воспитательно-трудовых учреждениях и привлекаемые к трудовой деятельности на производстве этих учреждений или на других предприятиях по специальным договорам.
2. В отдельных случаях – члены семей застрахованных лиц и другие лица, находившиеся на иждивении застрахованного лица, умершего в результате страхового случая (ст. 33 Закона № 1105).
Как получить страховые выплаты
В случае наступления страхового случая степень утраты трудоспособности, которую имел потерпевший до повреждения здоровья, устанавливает медико-социальная экспертная комиссия (далее – МСЭК) с участием ФСС НС.
МСЭК устанавливает ограничение уровня жизнедеятельности пострадавшего, определяет профессию, с которой связано повреждение здоровья, причину, время наступления и группу инвалидности в связи с повреждением здоровья, а также необходимые виды медицинской и социальной помощи.
Осмотр потерпевшего МСЭК проводит при условии представления:
- акта о НС, связанном с производством (форма Н-1, приложение 4 к Порядку № 1232);
- акта расследования профессионального заболевания (форма П-4, приложение 17 к Порядку № 1232);
- заключения специализированного медицинского учреждения (научно-исследовательского института профпатологии или его отделения) о профессиональном характере заболевания;
- направления лечебно-профилактического заведения либо работодателя или профсоюзного органа предприятия, на котором пострадавший получил травму или профессиональное заболевание, или рабочего органа исполнительной дирекции ФСС НС, суда либо прокуратуры.
Вид страховой выплаты зависит от степени утраты потерпевшим трудоспособности и размера причиненного ему вреда.
Для получения той или иной страховой выплаты в ФСС НС подаются:
- акт расследования НС или акт расследования профессионального заболевания по установленным формам и (или) заключение МСЭК о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного либо копия свидетельства о его смерти;
- документы о необходимости предоставления дополнительных видов помощи.
ФСС НС рассматривает дело о страховых выплатах на основании заявления потерпевшего или заинтересованного лица при наличии всех необходимых документов и принимает соответствующее решение в 10-дневный срок.
Решение оформляется постановлением, в котором указываются данные о лицах, имеющих право на страховые выплаты, размеры выплат на каждого члена семьи и их сроки или обоснование отказа.
Порядок получения страховых выплат
Пособие по временной утрате трудоспособности
С даты наступления страхового случая до восстановления трудоспособности или установления инвалидности МСЭК пострадавшему назначается пособие по временной нетрудоспособности.
Порядок выплаты этого пособия установлен п. 2 Порядка № 24. Основанием для оплаты первых пяти дней временной нетрудоспособности за счет средств работодателя и предоставления пособия, связанного с НС на производстве или профессиональным заболеванием, является выданный в порядке, предусмотренном Инструкцией № 455, листок нетрудоспособности и наличие актов по форме Н-1 или П-4.
Если здоровье работника ухудшается через некоторое время после наступления НС или профзаболевания (подтвержденных актами Н-5, Н-1 или П-4), независимо от того, признан ли потерпевший инвалидом, листок нетрудоспособности ему также оплачивается при условии подтверждения связи заболевания с НС на производстве (профзаболеванием).
В течение первых пяти календарных дней (далее – к. д.) нетрудоспособности это пособие выплачивается за счет работодателя, а начиная с шестого – за счет средств ФСС НС, аналогично случаям оплаты обычного больничного, не связанного с НС.
Больничный, связанный с НС или профессиональным заболеванием на производстве, назначается и выплачивается страхователем по месту работы потерпевшего, где произошел страховой случай, в размере 100 % средней заработной платы.
Средства для осуществления предприятием выплаты пособия по временной нетрудоспособности пострадавшего выделяются ФСС НС на основании заявления-расчета по форме согласно приложению к Порядку № 24. К заявлению-расчету прилагают обязательный пакет документов по перечню, приведенному в п. 2.7 Порядка № 24.
ФСС НС в течение 10 дней со дня подачи страхователем документов проверяет правильность начисления сумм, связанных с вышеупомянутыми выплатами, и перечисляет страхователю средства в сумме, указанной в заявлении-расчете.
Кроме того, ФСС НС финансирует расходы на медицинскую и социальную помощь, в т. ч. на дополнительное питание, приобретение лекарств, специальных средств передвижения, специальный медицинский, постоянный посторонний уход, бытовое обслуживание, протезирование, санаторно-курортное лечение и т. д., если потребность в них определена заключениями МСЭК.
Если в результате НС или профессионального заболевания потерпевший временно утратил трудоспособность, ФСС НС финансирует все расходы на его лечение (п. 4 ст. 34 Закона № 1105).
Выплаты в случае перевода пострадавшего на более легкую работу
Врачебно-консультационная комиссия (далее – ВКК) или МСЭК может предусмотреть необходимость перевода пострадавшего на более легкую нижеоплачиваемую работу с сохранением его среднемесячного заработка на срок, рекомендованный ВКК, или до установления МСЭК стойкой утраты профессиональной трудоспособности (ст. 31 3акона № 1105).
С согласия потерпевшего работодатель обязан предоставить ему рекомендованную ВКК или МСЭК работу при наличии соответствующих вакансий.
В этом случае работодатель в соответствии со ст. 170 КЗоТ сохраняет за ним предыдущий средний заработок в течение 14 дней со дня перевода за счет средств предприятия. Начиная с 15-го дня перевода пострадавшего на более легкую работу указанные выплаты (доплата к среднему заработку, который он имел до повреждения здоровья) проводятся предприятием за счет средств ФСС НС на срок, установленный ВКК или МСЭК (п. п. 5.1, 5.2 Порядка № 24).
НС на основании заявления-расчета по форме согласно приложению к Порядку № 24 с приложением соответствующего пакета документов, предусмотренного п. 5.3 Порядка № 24.
Если в установленный ВКК или МСЭК срок работодатель не обеспечивает пострадавшего соответствующей работой, ФСС НС платит пострадавшему страховую выплату в размере его среднемесячного заработка.
Выплаты в случае профессионального обучения или переквалификации
Часто в результате страхового случая восстановить прежнее состояние работоспособности невозможно, но пострадавший способен и желает работать, для чего ему нужно получить новую профессию в рамках программы реабилитации. Пострадавшему, проходящему профессиональное обучение или переквалификацию по индивидуальной программе реабилитации (если с момента установления степени утраты профессиональной трудоспособности прошло не более одного года), ФСС НС проводит ежемесячные страховые выплаты в размере среднемесячного заработка в течение срока, определенного программой (ст. 32 Закона № 1105).
Кроме среднего заработка, ФСС НС оплачивает стоимость приобретенных пострадавшим инструментов, протезов и прочих приспособлений, возмещает другие необходимые расходы, связанные с его профессиональной подготовкой.
Одноразовая страховая выплата
Такая выплата производится ФСС НС в случае стойкой утраты профессиональной трудоспособности, установленной МСЭК. Ее сумма определяется из расчета среднемесячного заработка пострадавшего за каждый процент утраты им профессиональной трудоспособности, но не выше четырехкратного размера предельной суммы заработной платы (дохода), с которой взимается единый взнос (п. 2 ст. 34 Закона № 1105). В 2014 году такая предельная сумма составляет 82824 грн. (20706 грн. × 4).
Если комиссией по расследованию НС установлено, что повреждение здоровья наступило не только по вине работодателя, но и вследствие нарушения пострадавшим нормативных актов об охране труда, размер единовременного пособия уменьшается, но не более чем на 50 %.
Единовременное пособие выплачивается пострадавшему в месячный срок со дня определения МСЭК стойкой утраты профессиональной трудоспособности в день, установленный постановлением ФСС НС, при наличии всех необходимых документов, предусмотренных п. 3.1 Порядка № 24.
Ежемесячная страховая выплата
Сумма такой выплаты устанавливается в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности. Она не должна превышать среднемесячного заработка, который потерпевший имел до повреждения здоровья (п. 1 ст. 34 Закона № 1105).
В случае если пострадавшему одновременно с ежемесячной страховой выплатой назначена пенсия по инвалидности в связи с одним и тем же НС, их сумма не должна превышать среднемесячный заработок, который пострадавший имел до повреждения здоровья. Определенные ранее сумма ежемесячной страховой выплаты и пенсия по инвалидности уменьшению не подлежат.
Ежемесячная страховая выплата производится в течение срока, на который установлена МСЭК стойкая утрата профессиональной трудоспособности. Она выплачивается ежемесячно с месяца, следующего за месяцем после месяца, в котором она назначена, в дни, установленные постановлениями рабочих органов исполнительной дирекции ФСС НС, но не позднее 30 к. д. со дня принятия постановления ФСС НС о назначении страховых выплат. Для ее получения ФСС НС подаются документы, предусмотренные п. 3.1 Порядка № 24.
Выплата пенсии по инвалидности
Если НС на производстве или профзаболевание привели к инвалидности, то пострадавшему выплачивается пенсия по инвалидности в соответствии с законодательством о пенсионном обеспечении. Размер пенсии зависит от страхового стажа и группы инвалидности пострадавшего.
Расходы на погребение
В случае смерти пострадавшего такие расходы несет ФСС НС согласно Порядку № 826. Размер расходов на погребение и связанные с этим ритуальные услуги устанавливает правление ФСС НС. При этом оно и финансирует расходы на: погребение; приобретение одежды, обуви, других предметов для похорон; организацию поминального обеда; религиозные обряды; изготовление и установку памятников и ограждений и т. п. Однако возмещение расходов на погребение и связанные с этим ритуальные услуги в случае смерти пострадавшего от НС на производстве или профзаболевания осуществляется ФСС НС в пределах граничных размеров расходов, приведенных в приложении к Постановлению № 45.
Единовременное пособие и ежемесячная страховая выплата в случае смерти пострадавшего
В случае смерти потерпевшего в результате НС или профзаболевания, размер единовременного пособия его семье должен быть не менее пятилетней заработной платы потерпевшего и не менее годового заработка пострадавшего на каждое лицо, находившееся на его иждивении, а также на его ребенка, родившегося в течение не более десятимесячного срока после смерти потерпевшего (п. 7 ст. 34 Закона № 1105).
Право на получение ежемесячных страховых выплат в случае смерти пострадавшего имеют нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания, а также ребенок умершего, родившийся в течение не более десятимесячного срока после его смерти. Перечень нетрудоспособных лиц, имеющих право на страховые выплаты, приведен в ст. 33 Закона № 1105.
Единовременное пособие семье и лицам, имеющим на это право, выплачивается в месячный срок со дня смерти пострадавшего, а ежемесячная страховая выплата – ежемесячно со следующего месяца после месяца, в котором она назначена, в дни, установленные постановлениями рабочих органов исполнительной дирекции ФСС НC, при наличии всех необходимых документов, указанных в п. 6.1 Порядка № 24, но не позднее 30 к. д. после принятия ФСС НС постановления о назначении страховых выплат.
Пенсия лицам, находившимся на иждивении погибшего
Такую пенсию получает каждый член семьи, имеющий на нее право, в равных частях от суммы среднемесячной зарплаты умершего застрахованного лица. Право на такую пенсию имеют те же лица, что и в случае получения ежемесячных страховых выплат (ст. 33 Закона № 1105).
Особенности расчета среднего заработка для страховых выплат
Среднемесячный заработок для исчисления размера страховых выплат определяется согласно Порядку № 1266.
То есть расчетный период для исчисления среднего заработка составляет последние шесть календарных месяцев, предшествующих месяцу, в котором наступил страховой случай (п. 4 Порядка № 1266).
Однако при этом следует учесть, что в случае, когда у застрахованного лица после приобретения права на назначение страховой выплаты по страхованию от НС одновременно возникло право на назначение другой страховой выплаты, при исчислении средней заработной платы для определения размера другой страховой выплаты берется расчетный период, по которому исчислялась средняя заработная плата для назначения предыдущей страховой выплаты (ч. 4 п. 6 Порядка № 1266).
Алгоритм расчета среднего заработка для выплаты пособия по временной нетрудоспособности следующий: заработок за расчетный период делят на количество рабочих дней по графику работы работника, получая показатель среднедневной зарплаты, который умножают на количество рабочих дней, пропущенных вследствие нетрудоспособности.
При этом среднедневной заработок не должен превышать предельный размер дохода, с которого уплачивается ЕСВ, в расчете на один день. Для этого такой предельный размер (в 2014 году – 20706 грн.) делят на норму рабочего времени в последнем месяце расчетного периода и проводят сравнение.
При расчете средней заработной платы для всех страховых выплат, кроме пособия по временной нетрудоспособности, среднедневная заработная плата исчисляется путем деления начисленной за расчетный период заработной платы, с которой уплачивался ЕСВ, на количество к. д. за расчетный период (без учета к. д., не отработанных по уважительным причинам*). Среднемесячная заработная плата исчисляется путем умножения средней заработной платы за один к. д. на среднемесячное количество к. д. (30,44).
* К уважительным причинам относятся:
- временная нетрудоспособность;
- отпуск в связи с беременностью и родами;
- отпуск по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста и шестилетнего возраста по медицинскому заключению.
Правовой глоссарий:
1. КЗоТ – Кодекс законов о труде Украины от 10.12.71 г.
2. Закон № 1105 – Закон Украины “Об общеобязательном государственном социальном страховании от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекших утрату трудоспособности” от 23.09.99 г. № 1105-XIV.
3. Порядок № 1266 – Порядок исчисления средней заработной платы (дохода) для расчета выплат по общеобязательному государственному социальному страхованию, утвержденный постановлением КМУ от 26.09.2001 г. № 1266.
4. Порядок № 24 – Порядок назначения, перечисления и проведения страховых выплат, утвержденный постановлением правления ФСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний от 27.04.2007 г. № 24.
5. Инструкция № 455 – Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздрава от 13.11.2001 г. № 455.
6. Порядок № 1232 – Порядок проведения расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве, утвержденный постановлением КМУ от 30.11.2011 г. № 1232.
7. Порядок № 826 – Порядок проведения расходов на погребение в случае смерти пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, утвержденный постановлением КМУ от 11.07.2001 г. № 826.
8. Постановление № 45 – постановление правления Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины «О расходах на погребение и связанные с этим ритуальные услуги в случае смерти пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания» от 03.10.2008 г. № 45.
