Розповісти про обставини та причини виробничої трагедії на комбінаті «Б» автор вирішив не випадково. З початку року тут сталося кілька нещасних випадків, зокрема й груповий. Це — по-перше.
По-друге, комісія, яка розслідувала першу трагедію, не вказала її справжніх причин, прізвища всіх осіб, дії чи бездіяльність яких призвели до групового нещасного випадку, не намітила вичерпних заходів для того, щоб покласти край виробничому травматизму на підприємстві.
А тепер про все це детальніше.
Комбінат «Б», куди з початку року приходить біда за бідою, займається виробництвом керамічних виробів. За даними комісії із спеціального розслідування, місцем першого нещастя стала дільниця водопідготовки виробничого цеху № 6, що розміщена в одноповерховій будівлі. В приміщенні експлуатується обладнання для підготовки та очищення води, насосна станція, шафи керування та автоматики, зберігаються ємності для води.
Попри те, що нещасний випадок з двома потерпілими стався 14 січня 2016 р., інформацію про це управлінню Держпраці в Хмельницькій області було направлено лише 19 січня, тобто на четвертий та п’ятий день з початку перебування потерпілих на лікуванні. І це при тому, що відповідно до п. 37 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві письмове повідомлення про цю надзвичайну подію у місцевий наглядовий орган (та інші інстанції) необхідно було направити впродовж трьох годин після того, як вона сталася.
Що стосується наказу про призначення комісії із спеціального розслідування групового нещасного випадку, то він був виданий лише 22 січня, тобто лише через тиждень після трагедії.
Якщо вірити протоколу першого засідання зазначеної комісії, на якому було розглянуто питання про розподіл обов’язків між її членами, то воно відбулося лише 26 січня — на четвертий день після її створення. Тоді ж було оглянуто місце, де стався нещасний випадок. За результатами огляду комісія дійшла висновку, що «дільниця водопідготовки, будівля, обладнання, устаткування, інструменти знаходяться у справному технічному стані, відповідають вимогам нормативно-правових актів і є безпечними в експлуатації». Це твердження варто запам’ятати, щоб порівняти його з експертним висновком Подільського експертно-технічного центру, з яким читачі зможуть ознайомитися наприкінці матеріалу.
Щоб переконатися, наскільки об’єктивно проводилося подальше розслідування нещасного випадку, пропоную ознайомитися з офіційною версією комісії, а після цього — з поясненнями потерпілих.
«Відчув неприємний запах і вийшов з приміщення…»
З описаних комісією обставин випливає, що о 9:00 14 січня 2016 р. слюсар-ремонтник П. отримав від свого безпосереднього начальника — керівника служби забезпечення виробництва М. завдання долити у ємність системи водопідготовки інгібітор біозростання OSM-1. Після того, як його колега Х. близько 11 год. доставив зазначену рідину зі складу, П. взяв привезену 20-літрову каністру з інгібітором, відчинив ворота-жалюзі з боку цеху і, зайшовши в приміщення дільниці водопідготовки, взявся виконувати завдання. Коли в каністрі залишалося близько половини рідини, П. відчув різкий неприємний запах, а тому припинив роботу і, тримаючи в руці каністру, вийшов з приміщення.
Коли його напарник Х., який саме розвантажував привезені зі складу матеріали, помітив це, то вирішив дізнатися, чому П. вийшов з каністрою за межі дільниці водопідготовки. Зайшовши в приміщення, він, як і його колега, також відчув різкий неприємний запах, а тому зразу ж вийшов з нього.
Про інцидент, що стався, слюсарі-ремонтники Х. та П. повідомили керівника служби забезпечення виробництва М., який після цього зайшов у приміщення дільниці, закрив кришку ємності, щоб припинити розповсюдження неприємного різкого запаху в цеху. Працівникам, які перебували в цеху, було дано команду залишити приміщення. Як тільки це було зроблено, М. організував провітрювання цеху.
Близько 11 год. 30 хв. на місце інциденту прийшов інженер з охорони праці Ч. З’ясувавши обставини, він почав займатися організацією додаткового спецхарчування працівників цеху (молоком), які могли отримати отруєння, та їх медичним обстеженням.
Під час медичного обстеження ознак отруєння працівників не було виявлено.
14.01.2016 р. (тобто того ж таки дня) зі скаргами на погіршення здоров’я в центральну лікарю звернувся Х., а 15.01.2016 р. (наступного дня) — його колега П.
Але чи виправданою буде така реакція на подію? Особливо якщо взяти до уваги те, що залишилося «за кадром». Давайте в цьому розберемося.
Із пояснення потерпілого П.
«…Близько 11 год.15 хв. я почав заливати OSM-1… Під час заливання реагент почав пінитися. Після цього я відчув сильний різкий запах і вибіг через ворота в цех, а потім — на вулицю…»
Із пояснення потерпілого Х.
«…Вивантажуючи привезені зі складу матеріали, я побачив, як П. вибіг з дільниці і в нього почалося блювання, потім, коли я підійшов до нього, він, нічого не сказавши, показав руками в бік дільниці водопідготовки… Коли я туди забіг, там було все в пару… мені здавило в грудях і почало темніти в очах. Тоді я повернувся назад на вулицю, почав кашляти і блювати.
Трохи відійшовши, сів на кару і поїхав в бік контори до інженера з охорони праці за протигазами, щоб зайти на дільницю водопідготовки і побачити, що там сталося. Десь о 12 год. 40 хв. я зайшов на дільницю і залив підлогу водою, щоб потім вимити її. О 13 год. 30 хв. виписали бочку і зшкрябували туди воду з підлоги… О 17:00 прийшов додому, повечеряв, і мені стало недобре: почалося блювання, і я втратив свідомість. Після цього жінка викликала швидку, яка доправила мене в реанімацію…»
По-перше, оскільки після того, як П. почав виливати вміст доставленої зі складу каністри до системи водопідготовки, рідина почала пінитися та швидко випаровуватися. Це значить, що вона вступила в хімічну реакцію з речовиною, яка вже там містилася. При цьому в повітря почала виділятися речовина, вдихання якої призвело до погіршення стану здоров’я спочатку в П., а потім у Х., ознаки якого дуже схожі на симптоми гострого професійного отруєння.
По-друге, після вдихання зазначеної речовини потерпілі не виходили з приміщення, як про це написала комісія, а буквально вибігали з нього.
По-третє, працівник Х., який на 16 років старший за свого колегу і, судячи з усього, більше вдихнув парів неприємної речовини, не самостійно звернувся до центральної районної лікарні — його туди було доставлено машиною швидкої допомоги. Щоправда, вже після роботи, з дому. До речі, на лікарняному ліжку йому довелося провести 12 днів. Що стосується П., який звернувся до лікарні наступного дня, то він пробув на стаціонарному лікуванні 4 дні, на амбулаторному — 3.
Спробуємо з’ясувати розвиток подій, що передували трагедії.
Із пояснення керівника служби забезпечення М.:
«6 січня поточного року працівниками фірми «А» на комбінаті проводилися роботи щодо відновлення функціонування системи водопідготовки. Після їх завершення зі мною та слюсарем-ремонтником П. працівники фірми провели навчання з експлуатації зазначеної системи. При цьому жодних документів (інструкцій) ними не було надано.
11 січня під час перевірки рівнів реагентів OSM-1 та OSM-106 в системі було виявлено їх зменшення. Тоді я зателефонував представнику фірми С. і повідомив про це. Той відповів, що під час запуску системи їхнім працівником був залитий реагент JurbySoft 61 з простроченим терміном використання. При цьому представник фірми «А» повідомив, що каністру реагенту OSM-1 він відправить «новою поштою» для того, щоб ми могли поповнити систему водопідготовки. Що стосується реагенту OSM-106, то в нас була одна каністра цієї речовини в запасі…»
Професійне отруєння чи загальне захворювання?
Незважаючи на те, що погіршення стану здоров’я у слюсарів-ремонтників П. та Х. сталося через вдихання парів речовини, що виділялася внаслідок хімічної реакції в системі водопідготовки, у розділі І «Відомості про потерпілих» Акта спеціального розслідування за формою Н-5 члени комісії вписали у поставлені лікарями діагнози слова «загальне захворювання», посилаючись при цьому на довідку центральної районної лікарні № 88 від 18 січня 2016 р., що була направлена роботодавцю у відповідь на його запит. Однак у цій довідці слів «загальне захворювання» немає.
Натомість в ній написано, що у «П. діагноз: ВСД (вегетосудинна дистонія — Прим. автора). Місцева подразнююча дія парів гіпохлориду натрію у вигляді кон’юктивіту. Загострення хронічного фарингіту». А у «Х. — Місцева подразнююча дія парів гіпохлориду натрію у вигляді кон’юктивіту. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії І ступеня».
Таку ж саму інформацію центральна районна лікарня направила й голові комісії із спеціального розслідування у відповідь на його запит. В ній, до речі, крім зазначених діагнозів, зазначено: «Дія парів гіпохлориду натрію могла спричинити загострення хронічних захворювань (ВСД, гіпертонічна хвороба, фарингіт) і викликати гострий кон’юктивіт».
Найімовірніше, зроблена комісією підтасовка необхідна була для того, щоб мінімізувати заподіяну здоров’ю потерпілих шкоду і цим самим приховати справжній стан справ. Мабуть, так само можна пояснити і той факт, що роботодавець в установленому порядку не повідомив про груповий нещасний випадок з ознаками професійного отруєння відповідний заклад санітарно-епідеміологічної служби, як це передбачено п. 37 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві.
Якби до складу комісії із спеціального розслідування увійшов представник зазначеної служби, то, можливо, дії комісії були б більш об’єктивними та професійними, а, відтак, її члени не товкли б воду в ступі упродовж майже трьох місяців.
Щоб остаточно розібратися в ситуації і визначити наявність зв’язку між надзвичайною подією на дільниці водопідготовки і виставленими центральною районною лікарнею діагнозами, 1 лютого 2016 р. територіальне управління Держпраці звернулося з листом до обласної клінічної лікарні, в якому попросило головного лікаря дати роз’яснення, чи могла дія парів гіпохлориду натрію, на потрапляння до організму потерпілих якого посилається лікувально-профілактичний заклад району, спричинити погіршення їх стану здоров’я.
12 лютого 2016 р. керівник обласного лікувально-профілактичного закладу повідомив, що відповідь на це питання «може бути отримана через відділ токсикології Інституту медицини праці Національної академії медичних наук».
Забігаючи наперед, повідомлю, що через 18 днів, тобто 1 березня 2016 р. управління Держпраці звернулося за аналогічними роз’ясненнями до зазначеної в листі обласної клінічної лікарні установи. 16 березня 2016 р. звідти надійшла відповідь такого змісту: «…перераховані у додатках до Вашого листа симптоми (очевидно, йдеться про діагнози, що були повідомлені в листі управління — Прим. автора) характерні для гострої дії парів хлору, які виділяються під час роботи з гіпохлоридом натрію. У літературі описано випадки підвищеної чутливості до гіпохлориду натрію саме через виділення парів хлору. Детальнішу відповідь можна надати лише за наявності конкретних даних щодо концентрації гіпохлориду натрію, який використовувався під час обробки систем водопостачання».
Що показали інші експертизи
Необхідно зазначити, що медичні установи — не єдині інстанції, куди зверталося управління Держпраці для встановлення причин нещасного випадку. 28 січня 2016 р., посилаючись на п. 45 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, місцевий наглядовий орган зобов’язав керівництво комбінату організувати проведення експертного обстеження дільниці на предмет дотримання на ній вимог нормативно-правових актів з охорони праці під час експлуатації системи водопідготовки. Відтак звернувся до Подільського експертно-технічного центру, експертизу якого із зазначених питань замовив комбінат, щоб з’ясувати ряд питань щодо настання групового нещасного випадку.
12 березня 2016 р. до управління Держпраці надійшов висновок експертизи з відповідями на поставлені питання. З них, зокрема, випливає:
1) Приміщення, де стався груповий нещасний випадок, згідно з проектом 07.07-01-АБ, розробленим ТОВ «Інститут проектування «Комфортбуд», було спроектовано для зберігання баків із запасом води, а не для підготовки води для технологічних проблем з використанням інгібітора OSM-1, який містить 95,2 % активного хлору і повинен зберігатися у приміщенні з припливно-витяжною вентиляцією в щільно закритій тарі. Отже, приміщення дільниці водопідготовки не відповідає вимогам нормативно-правових актів з охорони праці.
2) Відповідно до проекту 07.07-01-АБ, розробленого ТОВ «Інститут проектування «Комфортбуд», дверей, що встановлені між виробничим цехом № 6 та дільницею для зберігання баків запасу води (які, до речі, на момент нещасного випадку були відчинені), не повинно було бути. Їх наявність стала причиною надходження газоподібного хлору в цех.
3) Згідно з проектом 07.07-01-ОВ, розробленим ТОВ «Інститут проектування «Комфортбуд», припливно-витяжна вентиляція дільниці для зберігання баків із запасом води не проектувалася, оскільки на ній не планувалося використовувати небезпечні речовини, зокрема, інгібітор OSM-1. Відсутність такої вентиляції могла стати причиною професійного отруєння працівників…
… 5) Працівник, який переливав небезпечну речовину на дільниці водопідготовки, не пройшов відповідного навчання та перевірки знань з охорони праці, а тому не мав права працювати з небезпечними речовинами і перебувати там.
Що стосується висновку Київського науково-дослідного інституту судових експертиз, куди було направлено зразки рідин, що застосовувалися в комбінаті для водопідготовки, то 14 березня 2016 р. експерти повідомили, що «при змішуванні речовини, що знаходилася у пляшці з маркуванням OSM з рідиною, якою була наповнена пляшка з маркуванням JurbySoft 61 видимих хімічних реакцій, таких, наприклад, як «…швидкий процес виділення тепла та летючої речовини, яка за органолептичними показниками містила з’єднання хлору», теоретично виникати не може, що підтверджено шляхом постановки експерименту в лабораторних умовах з наданими на дослідження зразками».
З усього видно, що про це ми вже ніколи не довідаємось, оскільки спеціальне розслідування вже завершено, а тому ці деталі нікого не цікавлять. А якщо так, то немає жодної гарантії, що ситуація з викидом у виробниче середовище отруйної речовини у комбінаті не повториться.
Перечитавши надрукований на семи сторінках висновок експертного дослідження, автор для себе усвідомив, що препарат OSM-1, який користувачі називають то інгібітором біозростання, то реагентом, є сильно концентрованим лужним препаратом з активним хлором. А тому, якби навіть не було хімічної реакції з викидом у виробниче середовище небезпечної речовини, під час роботи з препаратом необхідно суворо дотримуватися зазначених у Правилах безпеки при зберіганні, перевезенні та застосуванні сильнодіючих отруйних речовин вимог безпеки і без засобів індивідуального захисту та відповідного навчання з питань охорони праці навіть близько до нього не підходити. На жаль, в Акті спеціального розслідування цей нормативно-правовий акт навіть не згадується. Воно й зрозуміло — якщо члени комісії не помітили на дільниці водопідготовки невідповідність вимогам безпеки приміщення, то хіба при цьому вони можуть знати вимоги зазначених Правил?
Висновки комісії із спеціального розслідування
А тепер давайте з’ясуємо, які порушення, на думку комісії, стали причинами нещасного випадку, яких осіб вона вважає відповідальними за ушкодження здоров’я слюсарів-ремонтників П. і Х., яку оцінку роботі служби охорони праці дали її члени?
За матеріалами спеціального розслідування, на комбінаті:
— незадовільно функціонувала система управління охороною праці;
— до виконання робіт з підвищеною небезпекою були допущені працівники не за спеціальністю, без відповідного навчання та перевірки знань з охорони праці, без забезпечення засобами індивідуального захисту;
— під час виконання цих робіт ігнорувалися вимоги безпеки;
— було перевищення гранично допустимого рівня небезпечного та шкідливого фактора.
Комісія дійшла висновку, що причиною групового нещасного випадку є невиконання посадових обов’язків керівником служби забезпечення М., який з власної ініціативи залучив до роботи працівників П. та Х. не за спеціальністю. Саме цього посадовця вона визнала відповідальним за груповий нещасний випадок.
Але чи лише на совісті цієї однієї особи ушкодження здоров’я слюсарів-ремонтників? Чому серед призначених комісією відповідальних осіб немає прізвища роботодавця, який відповідно до ст. 13 Закону «Про охорону праці» несе безпосередню відповідальність за функціонування системи управління охороною праці на підприємстві?
Чому серед відповідальних осіб немає прізвищ посадовців, які повинні забезпечувати створення здорових і безпечних умов праці? Чому не названо прізвища інженера з охорони праці, який мав би здійснювати контроль за дотриманням на виробництві вимог нормативно-правових актів з охорони праці, за своєчасним забезпеченням працівників засобами індивідуального захисту та за необхідності вимагати відсторонення від роботи працівників, які залучаються до роботи не за спеціальністю, не пройшли навчання та перевірки знань з охорони праці, не дотримуються вимог безпеки?
До речі, відповідно до Додатка 3 до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, в разі групового нещасного випадку або нещасного випадку із смертельним наслідком комісія повинна була в п. 2 Акта спеціального розслідування за формою Н-5 описати організацію роботи з охорони праці на підприємстві та її недоліки, а відповідно до п. 4 — подати узагальнені результати перевірки стану охорони праці, які стосуються нещасного випадку. Проте таких записів у складеному комісією документі немає. Невже цього не зроблено для того, щоб приховати справжній стан речей в комбінаті, не дати правоохоронним органам додаткових підстав для притягнення до кримінальної відповідальності посадових осіб, які можуть бути причетними до наявних порушень?
Все це загалом є дуже дивним і обурливим фактом, особливо якщо взяти до уваги, що на проведення спеціального розслідування витрачено близько трьох місяців робочого часу, чимала кількість держбюджетних коштів, а також коштів підприємства, де вартість проведених експертиз та інших витрат лягає у вартість продукції, що виготовляється.
А коли довідаєшся про те, що після зазначеної трагедії на комбінаті сталося ще кілька нещасних випадків, то, як кажуть, взагалі мову відбирає…
Василь КУРАЖИНСЬКИЙ, експерт з охорони праці
Джерело: журнал «Охорона праці і пожежна безпека»
|
Придбати журнал із додатком |
